Anfrage

Für eine unverbindliche Anfrage füllen Sie bitte den Fragebogen aus. Wir setzen uns schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung.

Angaben zur Kontaktperson
Angaben zur betreuungsbedürftigen Person
Geschlecht*
Mitbewohner
Leben weitere Personen im Haushalt der betreuungsbedürftigen Person? (z.B. Ehefrau/Ehemann, Angehörige)*
Ist der Mitbewohner auch betreuungsbedürftig?
Gesundheitszustand der zu betreuenden Person
Mobilität*
Transfer Bett/Rollstuhl*
Treppensteigen*
Liegt eine ansteckende Krankheit vor?*
Liegt eine Inkontinenz vor?*
Liegt ein Katheter?*
Informationen für die Betreuungskraft
Unterkunft der Betreuungskraft*
Beschreibung der Unterkunft
Sind Nachteinsätze erforderlich (22:00 - 06:00 Uhr)?*

Hiermit erteile ich die Erlaubnis meine personenbezogenen Daten, die im Formular unter Kontaktperson aufzufinden sind, zu nutzen, um mir Angebote für häusliche Betreuung vorzustellen, die zu Gunsten des von mir rechtlich vertretenden betreuungsbedürftigen Person umgesetzt werden. Zusätzliche Informationen in der Datenschutzerklärung.